1月7日，国家药监局发布《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》）。2019年5月29日，国家药监局药审中心发布《真实世界证据支持药物研发的基本考虑（征求意见稿）》，发布时间与美国FDA发布《使用真实世界数据和真实世界证据向FDA递交药物和生物制品资料（征求意见稿）》几乎同步，但截至3月10日，FDA正式稿仍未发布。日本和欧盟也已经开始探索使用真实世界证据（RWE）支持药物上市后研究及支持药物监管决策的议题。我国此次发布具体指导原则，充分表明了国家药监局对真实世界研究（RWS）所持的积极稳健的态度。
为药物研发提供新路径
基于对中美真实世界证据相关文件的研究发现，关于将真实世界证据纳入药物研发审评，《指导原则》增加了对于国内市场的考虑，笔者认为对我国药物开发策略可能会有如下影响。
真实世界证据可支持名老中医经验方、中药医疗机构制剂的人用经验总结与临床研发。中医药文化已有数千年历史，对于中医药的部分用药经验和处方，若能通过真实世界研究收集足够证据，将有机会在更多患者中适用。
基于随机对照试验（RCT）证据获批的药物，通常由于病例数较少、研究时间较短等原因，可能存在经济学效益缺乏等不足。在药物经济学评价方面，我国一直缺少符合国情的相关数据，而真实世界证据则可以有效弥补这一不足，使得企业在定价、政府在进行医保药品谈判时，对药价高低评判有更科学的依据。
真实世界研究的数据作为监管决策的证据需要具有相关性和可靠性，其中可靠性主要从数据的完整性、准确性、透明性和质量保证方面进行评价。这对研究团队的数据质量控制提出了更高要求，一定程度上会推动大数据平台的发展。值得一提的是，研究中仍须遵守基本原则，例如患者血压的测量需要使用校准过的测量仪以保持准确性等。
逾两百项研究在我国开展
根据Clinical Trials上登记的真实世界研究数据统计，截至1月10日，全球已经开展1800多项真实世界研究，其中在中国开展的研究有208项。从适应证看，国内开展的真实世界研究中，肿瘤相关研究占70多项，数量居前5位的癌种为非小细胞肺癌、乳腺癌、食管癌、肝癌和结直肠癌。除肿瘤外，真实世界研究还在高血压、糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等危及公众健康的常见疾病领域开展。
以往，儿童和老年人作为特殊人群，在药物开发中样本较少，或仅作为传统临床试验中的亚组人群，因而在安全性、有效性方面证据不够充分。得益于真实世界研究，截至1月10日，我国纳入包括儿童青少年（出生至17岁）和老年人（65岁以上）这两个年龄段人群的真实世界研究分别为48项和200项（部分研究会同时纳入儿童青少年和老年人），以更好对特殊人群用药治疗的获益风险进行评估。当然，《指导原则》还鼓励精准定位更多类型的目标人群。
除了《指导原则》附录部分列举的利用真实世界证据支持新增适应证和支持扩大联合用药的例子之外，不少跨国药企已经在真实世界研究方面有所布局，并且取得了一定进展。2019年4月，FDA基于真实世界证据批准了辉瑞的乳腺癌药物Ibrance（palbociclib）与芳香酶抑制剂或氟维司群（fulvestrant）联用，治疗HR+/HER2-晚期或转移性男性乳腺癌。FDA根据从IQVIA医疗保险数据库、Flatiron Health乳腺癌数据库和辉瑞全球安全性数据库中获得的数据开展审评，认为男性使用Ibrance的疗效和安全性与女性一致。近期，杨森公司启动了首项完全“虚拟”的临床试验，通过个人智能手机和可佩戴设备跟踪患者，使得参加临床试验的患者不需要亲自前往临床试验点接受检查。这项名为CHIEF-IHF的临床试验，旨在收集约1900名成人心力衰竭患者真实世界证据，以支持该公司的SGLT2抑制剂卡格列净（canagliflozin）在心血管方面的新适应证。据悉，这是世界首项完全去中心化，使用移动设备寻求扩展适应证的“虚拟”临床试验。
但无论如何，真实世界研究作为临床研究的一种类型，仍需要基于伦理和科学开展，只有这样才能让临床试验更具有代表性，真正促进药品研发，让更多患者从中获益。