2019年7月9日，世界卫生组织 (WHO)发布2019年版基本药物目录（第21版），增加28种成人用药和23种儿童药物，并规定了已列入目录的26种产品的新用途。从2017年版WHO基本药物目录开始，已有不少创新药物（包括抗肿瘤、抗丙型肝炎病毒药物）被列入其中。WHO遴选和调整基本药物的过程，对未来我国制定基本药物目录和医保药品目录，以及研究如何保持两者的衔接问题，具有一定的启示意义。
□ 胡善联
基本药物的性质及遴选原则
1977年WHO发布第一版基本药物目录后，2002年WHO对“什么是基本药物”作出了全面定义：基本药物是指一类具有临床疗效、安全、比较具有成本效果、能在任何时期均可足量获得、具有质量的药物，其价格是个人和社会能够承受的、由国家负责遴选的优先重点的药物。从这个定义可以看出，基本药物具有三大特征：首先是具有临床效果、安全和质量保证的；其次，在经济学评价方面是具有成本效果的；最后，在价格和成本上是患者、社会和医疗保险都可以承受的。可见，基本药物是与公共卫生有关的药物，基本药物制度的作用是指导公共部门对药品进行采购、供应和补偿，并有利于国际机构开展药品捐赠。因此，基本药物的遴选要适应不同国家和地区的情况，其遴选的过程由国家负责。
1999年以来，156个国家和地区制定了基本药物目录，其中127个国家和地区经过不断修订，基本药物目录日臻完善。随着疾病谱的转变，出现了大量创新药物和高价药物。在已有的卫生筹资条件下，如何争取更好的健康结果，这就需要及时调整基本药物目录。
基本药物的可及性既是健康权的核心，也是健康权的基础。每个人都有健康生活的权利，都有预防和治疗疾病的需要，并且不能因不同种族、信仰、政治信念、经济和社会条件而出现差异；政府和国际社会有义务实现健康权，为预防、治疗和控制疾病创造条件，保证医疗服务的可及性。
WHO提出基本药物遴选的五项原则：安全和有效；在同一类药物中具有相对的成本效果优势；药物生产和储存要有一定的条件；具有药代动力学的优势，药品的质量和生物利用度好，具有稳定性；基本药物应该是单体的化合物，如果是复方制剂，要有临床效果和安全性的证明，药物的依从性好，对治疗疟疾、结核等疾病的药物应减少耐药性的发生。
2019年版WHO基本药物目录的特点
2019年4月1~5日，世界卫生组织在日内瓦召开第22届遴选和利用基本药物专家委员会议，针对第21版基本药物目录和第6版儿童基本药物目录进行修订。根据比较效果、安全性和成本效果的证据，对65个新申请文件、53个新药和已有19个药物新剂型进行评审，增加了28种成人用药（12个为核心目录、16个为补充目录）和23种儿童药物（6个为核心目录、17个为补充目录），并规定了已列入目录的26种产品的新用途，对已有的34个基本药物扩大适应证，删除了10个原有的基本药物，排除了21份新申请的文件（上述核心目录是指最低药物需求目录，代表最有效、最安全和成本效果最好的药物；补充目录是指治疗优先重点疾病的基本药物，要有专门的诊断或监测设施、专科服务或医师经培训后使用，具有较高费用或较低成本效果的药物也可被列入）。在这次目录调整中，专家委员会还讨论了如何改进高价基本药物（如胰岛素、免疫调节剂和新的抗肿瘤药物）的可及性问题，以及患者和卫生系统的可负担性问题；增加三种治疗多重耐药感染的重要新型抗生素——头孢他啶+阿维巴坦复方制剂、新一代氨基糖苷类抗生素西索霉素、新型抗菌药美罗培南+法硼巴坦。具体而言，2019年版WHO基本药物目录具有以下特点：
广泛采用生物仿制药
生物仿制药已被列入2019年版WHO基本药物目录，将会对卫生系统的费用带来重大的预算影响。几种治疗等效的生物仿制品同时列入，可能导致更大的市场竞争、提高患者利用率和降低治疗成本，包括一些新的抗癌治疗和免疫调节剂治疗慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎。
扩大了药品专利库的权限
药品专利库在促进获得艾滋病毒、丙型肝炎、结核领域的基本药物方面发挥了重要作用。WHO基本药物目录中，已有14种药物取得自愿专利许可证，使其在中低收入国家和地区可以负担得起。
发挥了集中采购和招标的作用
在2019年版WHO基本药物目录中，可以看到有些药品前有方形方框符号（简称“方盒概念”），这具有多种意义：这些药物价格最低；或具有药理学治疗等效的临床表现；或者所列药物的有效性和安全性是最佳的；在某些情况下，也可能是第一种获得销售许可的药物。运用“方盒概念”，可以改善招标采购的效果，并具有改善透明治理的优势。
使用《与贸易有关的知识产权协定》规定的灵活性条款
知识产权在公共卫生领域的应用和管理，符合WHO关于公共卫生、创新和知识产权的全球战略和行动计划，会员国可以利用《与贸易有关的知识产权协定》规定的公共卫生灵活性的条款，促进基本药物的获得。
使用了其他现有的政策工具
药品价格是在国家一级采取的一系列措施、行动和背景因素影响下（如市场规模和成本结构）的最终结果，牵涉不同的利益相关者，包括监管者、医保第三方支付者、各竞争主体等。市场竞争、价格谈判等政策工具在解决公共卫生问题中发挥着重要作用，能确保基本药物的获得并促进制药行业的创新。
发挥药物经济学评价在基本药物遴选中的作用
以丙型肝炎药物为例，2019年版WHO基本药物目录对抗丙肝病毒药物进行了较大的修订。专家委员会根据泛基因型（基因型1-6型）的有效性和可接受的安全性证据，建议在基本药物目录中加入格卡瑞韦和哌仑他韦的固定剂量组合，以治疗慢性丙型肝炎病毒感染的成年患者，并得到WHO现行指南的支持。2019年版WHO基本药物目录包含多种抗丙型肝炎泛型治疗方案，并建议在治疗上视为具有等效性，促进国家一级的选择和采购；在非泛型药物组合中，也包含了多种方案并建议将司美匹韦从基本药物目录中删除，因为它在治疗中的地位已被泛型选择取代，其他非泛型的治疗方案在未来也可能会考虑删除。
再以抗肿瘤药物为例，其新药申请通过癌症药物工作组与利益相关方进行接触，以确定最有效的癌症药物，并建议在基本药物补充目录中列出新的高价癌症药物的具体适应证。如在多发性骨髓瘤治疗方面，可用硼替佐米、来那度胺、沙利度胺和美法仑治疗，这些药物在安全性可接受的情况下对生存率有很大的改善，也是治疗多发性骨髓瘤的第一批药物。在肺癌治疗方面，视厄洛替尼、阿法替尼和吉非替尼为治疗等效的替代品，用于一线治疗EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌。这些药物显示了相关的生存效益（类似于细胞毒性化学疗法），与化学疗法相比，具有更好的毒性特征和生活质量改善。
在基本药物遴选中重视循证医学的证据
第一个例子是不建议列入基本药物目录的癌症药物，包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿特珠单抗，用于治疗非小细胞肺癌。因为专家委员会认为，这些药物的治疗地位仍在不断发展，需要更长时间的随访，用更多的数据来更好地证明其实际生存率的估计值。第二个例子是由于没有循证证据显示在早期疾病中有临床意义的生存效益，帕妥珠单抗治疗HER-2阳性乳腺癌没有被批准。尽管在一项转移性疾病的单次试验中已经证明了总体生存效益很大，但在其他试验中没有发现类似的结果。所以，专家委员会建议对现有和正在进行的试验数据进行进一步的独立分析，以便为将来审议其进入基本药物目录提供更多信息。第三个例子是曲妥珠单抗-美坦新偶联物治疗HER-2阳性乳腺癌，尽管显示了相关的生存效益，但在乳腺癌治疗的背景下，其作为转移性疾病的二线治疗被认为不是一个优先考虑的方案，可选择基本药物目录中的其他方案。另外，专家委员会接受了癌症药物工作组的建议，今后将采用至少延长4～6个月生存期受益的阈值，作为抗肿瘤药物入选基本药物目录的标准。
基本药物目录和医保药品目录的衔接
在以往的认识中，医保药品目录的药品数量和品种远远多于基本药物目录，于是有一种观点认为，没有必要制定两种药品目录，应该合二为一。其实，两类目录的性质完全不同，基本药物目录是国家对人民健康权益的保护，是具有临床疗效和安全、质量保证、大量储备、可以随时提供给人民群众的优先药物清单，是代表国家向人民提供健康权的责任和承诺。因此，一个国家不可能没有基本药物制度和基本药物目录。过去，基本药物在我国医保药品目录中被列为甲类药品，不需要或很少需要个人自付。但随着疾病谱的变化和高新技术的发展，基本药物目录已不再是包含最基本的治疗性或预防性药物，而是包含了更多的创新药物和临床疗效等同的药物，是代表国家给予人民的药品可及性的权利。在我国目前的医疗保险财政情况下，WHO基本药物目录中的有些创新药物在目前或更长一段时间内，还不可能全部纳入我国医保药品目录，甚至纳入我国基本药物目录，但WHO基本药物目录是我国今后动态调整医保药品目录和基本药物目录的参考方向。
（来源：《卫生经济研究》2019年第9期）